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长护险申请
长期护理失能等级评估申请表
（吉林省标准，珲春适用）
一、评估对象基本信息
姓名
身份证号
性别
男
女
年龄
民族
联系电话
现居住地址
二、申请人/代理人信息
申请人姓名
与评估对象关系
三、失能情况简述
提交申请
‹
评估
1
基本信息
2
评估
客户信息
请上传有效身份证件，照片清晰、无反光
+
上传人像面
+
上传国徽面
姓名
身份证号
性别
请选择性别
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出生日期
请选择出生日期
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民族
手机号
家庭地址
下一步
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评估
1
基本信息
2
评估
基本信息
评估
评估信息（2/3）
›
被评估人基本信息（0/18）
›
信息提供者及联系人信息（0/6）
›
疾病诊断和用药情况（0/2）
›
健康相关问题（0/12）
›
老年人能力评估（0/8）
›
基础运动能力评估（0/4）
›
精神状态评估（0/9）
›
感知觉与社会参与评估（0/5）
›
沟通能力评估（0/1）
›
提交
‹
评估信息
已回答 2 / 3
全部 3
未回答 1
1、A.1.1 评估编号
2419131741804674
上一题
下一题
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被评估人基本信息
已回答
0
/ 18
全部 18
未回答 18
1、A.2.1 姓名
上一题
下一题
‹
信息提供者及联系人信息
已回答
0
/ 6
全部 6
未回答 6
1、A.3.1.1 信息提供者的姓名
上一题
下一题
‹
疾病诊断和用药情况
已回答
0
/ 2
全部 2
未回答 2
1、A.4.1 疾病诊断
上一题
下一题
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健康相关问题
已回答
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/ 12
全部 12
未回答 12
1、待补充
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下一题
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评估
已回答
0
/
8
1、待补充
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评估报告
老人能力最终等级
能力轻度受损(轻度失能)
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
初步等级得分：
66
分
初步登记：能力轻度受损(轻度失能)
👤
自理能力
28分
🏃
基础运动能力
11分
🧠
精神状态
20分
👥
感知觉与社会参与
7分
能力等级变更依据
依据表A.5的A.5.11"昏迷"、表A.4的A.4.1"疾病诊断"和表A.2的A.2.14"近30天内照护风险事件"确定是否存在以下导致能力等级变更的项目：
处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）
确诊为痴呆（F00~F03）、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04~F99），在原有能力级别上提高一个等级
近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等），在原有能力级别上提高一个等级
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